ICS01.040.01 A22 中华人民共和国国家标准 GB/T31596.4—2015 社会保险术语 第4部分:医疗保险 Socialinsuranceterminology—Part4:Medicalinsurance 2015-06-02发布 2016-01-01实施 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局 中国国家标准化管理委员会发布 目 次 前言 Ⅰ ………………………………………………………………………………………………………… 1 范围 1 ……………………………………………………………………………………………………… 2 基本医疗保险制度 1 ……………………………………………………………………………………… 3 医疗保险对参保人管理 2 ………………………………………………………………………………… 4 医疗保险对医药服务的管理 3 …………………………………………………………………………… 5 医疗保险支付管理 4 ……………………………………………………………………………………… 6 医疗保险管理服务组织 6 ………………………………………………………………………………… 索引 7 ……………………………………………………………………………………………………………GB/T31596.4—2015 前 言 GB/T31596《社会保险术语》分为6个部分: ———第1部分:通用; ———第2部分:养老保险; ———第3部分:失业保险; ———第4部分:医疗保险; ———第5部分:工伤保险; ———第6部分:生育保险。 本部分为GB/T31596的第4部分。 本部分按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。 本部分由中华人民共和国人力资源和社会保障部提出。 本部分由全国社会保险标准化技术委员会(SAC/TC474)归口。 本部分起草单位:人力资源社会保障部社会保险事业管理中心、人力资源社会保障部医疗保险司、 中国医疗保险研究会、中国人民大学。 本部分主要起草人:吴光、曹霞、熊先军、仇雨临、李静湖、王国栋、樊卫东、黄华波、孙丽平、王芳琳、 李淑春、段政明、王丽莉、张杰、马勇、李朝。 ⅠGB/T31596.4—2015 社会保险术语 第4部分:医疗保险 1 范围 GB/T31596的本部分界定了基本医疗保险制度、医疗保险对参保人管理、医疗保险对医药服务的 管理、医疗保险支付管理、医疗保险管理服务组织等方面的术语和定义。 本部分适用于基本医疗保险领域管理、服务、学术研究和国际交流。 2 基本医疗保险制度 2.1 基本医疗保险 basicmedicalinsurance 国家立法实施的,通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金,对参保人因患病而就医诊疗 时提供资金支持,以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。 注:基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。 [GB/T31596.1—2015,定义2.3] 2.2 职工基本医疗保险 basicmedicalinsuranceschemeforemployees 国家立法实施的,面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员,由用人单位和在职职工双方共同 缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。 2.3 城镇居民基本医疗保险 basicmedicalinsuranceschemeforurbanresidents 国家立法实施的,面向不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民,以个人缴费和政府补助 相结合进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。 2.4 新型农村合作医疗 newruralcooperativemedicalcaresystem 新农合 国家立法实施的,面向农村居民,以个人、集体和政府多方筹资形成基金以保障参保人基本医疗需 求的社会保险制度。 2.5 城乡居民基本医疗保险 basicmedicalinsuranceschemeforurbanandruralresidents 将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的,统一面向不属于职工基本医 疗保险(2.2)覆盖范围的城乡居民的社会保险制度。 2.6 基本医疗保险基金 basicmedicalinsurancefund 按照法律规定,由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳规定数量的医疗保险费,加上政府财政补贴 以及利息收入等汇集而成的、为参保人提供基本医疗保障的专项资金。 2.7 基本医疗保险统筹基金 socialpoolingfundofbasicmedicalinsurance 基本医疗保险基金(2.6)中,由扣除个人账户资金后剩余的资金及其利息收入等汇集而成的基金, 1GB/T31596.4—2015